Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги 
по организации проведения аттестации 
по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики 
от 26 ноября 2020 г. № 459	
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2	Дата рождения		
3	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)		
4	Занимаемая должность		
5	Название организации		
6	Адрес организации		
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Телефон, факс, электронная почта организации (при наличии)		
9	Причина аттестации 
(первичная, периодическая, внеочередная)		
10	Категория работника 	□	Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект 	
		□	Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности	
		□	Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор 
в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов	
		□	Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.	
		□	Иная категория	
11	Области аттестации	А	Б	В	Г	

Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)
□ в территориальном органе Ростехнадзора
□ почтовым отправлением
□ в электронной форме

К заявлению прилагаются следующие документы:
1.____________________________________________________на __ листах.
2.____________________________________________________на __ листах.

«_____»___________20 г. ______________   ____________  ___________
                                              (должность)           (подпись)    (расшифровка)

(место для печати)